咸政辦發〔2019〕73號

各縣市區人民政府，市人民政府各工作部門、派出機構、直屬事業機構：

《咸陽市城鄉居民基本醫療保險管理辦法》已經2019年11月11日市政府第四十四次常務會議研究通過，現印發你們，請認真遵照執行。

咸陽市人民政府辦公室     

2019年11月25日         

咸陽市城鄉居民基本醫療保險管理辦法

第一章  總  則

第一條  為保障城鄉居民基本醫療需求，不斷規范和完善城鄉居民基本醫療保險制度，提高城鄉居民基本醫療保險待遇水平，根據《中華人民共和國社會保險法》、《國務院關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》（國發〔2016〕3號）、《陜西省人民政府辦公廳關于將大學生納入城鎮居民基本醫療保險范圍的實施意見》（陜政辦發〔2009〕48號）、《陜西省人民政府辦公廳關于統一城鄉居民基本醫療保險提升服務效能的實施意見》（陜政辦發〔2016〕79號）和《咸陽市人民政府辦公室關于印發咸陽市進一步整合完善城鄉居民基本醫療保險制度工作方案的通知》（咸政辦發〔2019〕25號）等法律規定和文件精神，結合我市實際，制定本辦法。

第二條  城鄉居民基本醫療保險制度堅持以下原則：

（一）堅持參保實行個人繳納與政府補助相結合；

（二）堅持醫療保障待遇與籌資水平相適應，基金實行以收定支，收支平衡，保障適度，略有結余的原則；

（三）堅持重點保障住院醫療需求，兼顧門診；

（四）堅持城鄉居民基本醫療保險制度與城鄉居民大病保險制度、醫療救助制度相銜接。

第三條  城鄉居民基本醫療保險制度實行市級統籌，屬地管理，統一核算，分別建賬，風險共擔。

第二章  參保與繳費

第四條  咸陽市城鄉居民基本醫療保險參保范圍：

（一）具有我市城鄉居民戶籍或取得我市居住證未納入城鎮職工基本醫療保險范圍的非從業居民；

（二）統籌區內各類全日制普通高等學校（包括民辦高校、獨立學院、成人院校）、科研院所（以下簡稱高校）中接受普通高等學歷教育的全日制本、?？粕?、全日制研究生（不含在職本、?？粕脱芯可?，中專、技校學生；

（三）統籌區內國有關閉破產企業退休人員和困難企業職工參加城鎮職工基本醫療保險確有困難的，可自愿選擇參加戶籍地或長期居住地統籌地區城鄉居民基本醫療保險；

（四）原城鎮集體企業沒有參加城鎮職工基本醫療保險的退休人員、下崗失業人員可參加城鄉居民基本醫療保險；

（五）靈活就業人員可自愿選擇參加城鎮職工基本醫療保險或城鄉居民基本醫療保險，但不得重復參保；

（六）參加城鎮職工基本醫療保險的各類人員（上述三、四、五條涉及的人員除外），原則上不得轉入或重新參加城鄉居民基本醫療保險；參加城鄉居民基本醫療保險的人員穩定就業后，應隨所在單位參加城鎮職工基本醫療保險，并退出城鄉居民基本醫療保險；

（七）其他按規定應參加城鄉居民基本醫療保險的人員。

第五條　按照屬地管理原則，城鄉居民原則上在戶籍所在地參加城鄉居民醫保。在校大中專院校學生以學校為單位在學校所在地整體參加城鄉居民醫保。

第六條  城鄉居民按自然年度繳納基本醫療保險費，原則上每年9月1日至次年2月底為次年度城鄉居民基本醫療保險集中繳費期,集中繳費期后,繳費系統關閉,不再征繳。

大中專、技校在校學生以學校為單位，可選擇按自然年度繳費，也可按學制一次性繳納基本醫療保險費，按學制繳費的繳費標準變化時已繳納費用不再變更。

新生兒出生當年以自然人身份隨母進行參保登記，當年不繳費，享受出生當年的醫保待遇。次年以自然人身份參保繳費。

第七條  參保城鄉居民已繳納次年醫療保險費，在當年12月31日前（含12月31日）轉出或死亡的，由本人或其家屬持相關證明到參保地所屬稅務部門辦理個人已繳納的次年醫療保險費退費手續。

第八條  參保居民年度內被本市以外大中專院校技校錄取、參軍或就業的學生，當年繳納的醫療保險費不予退還。參保年度內穩定就業并參加了城鎮職工基本醫療保險或轉出的，參保居民當年繳納的城鄉居民基本醫療保險費不予退還。

第九條  咸陽市城鄉居民在戶籍（居住證）所屬社區或村委會首次參加基本醫療保險時須提供以下資料：

（一）居民身份證（18周歲以下無身份證的居民提供居民戶口簿）；

（二）統籌區內的大中專、技校學生，由學校統一組織，提供集體戶口簿（卡）、學籍證明等相關資料；

（三）非我市城鄉戶籍人員，提供我市居住證和戶籍地參保憑證（12周歲以下少年兒童，其監護人具有我市城鄉戶籍或居住證可視同取得居住證）。

第十條  新參保居民參保時，應填寫《咸陽市城鄉居民基本醫療保險參保登記表》，并由工作人員審核參保人員資格。

第十一條  參保登記結束后，城鄉居民繳納基本醫療保險費。

第十二條  符合參保條件，已繳納醫療保險費人員由社會保障卡承辦機構印制社會保障卡，并通知參保城鄉居民領取。

在校大中專、技校學生由學校統一按上述程序辦理。

第十三條  參加城鄉居民基本醫療保險個人繳費標準。

城鄉居民基本醫療保險個人繳費標準及各級財政補助標準按省政府每年規定標準執行，所有參保人員均執行同一繳費標準。

醫療救助資金對特困人員（城市“三無”、農村“五?！?、孤兒）參加城鄉居民醫療保險個人繳費部分給予全額補貼，對未納入建檔立卡范圍的城鄉低保對象、貧困重度殘疾人給予定額補貼，定額補貼標準按縣政府確定的標準執行。

農村建檔立卡貧困人口，參保個人繳費實行省市縣三級財政定額補貼，補貼后剩余部分由貧困人口個人繳納。補貼標準按省、市、縣確定的標準執行。

貧困重度殘疾人由縣殘聯向同級醫保管理經辦機構提供補貼對象名單，農村建檔立卡貧困人口由縣扶貧部門向同級醫保管理經辦機構提供補貼對象名單，未納入建檔立卡范圍的城鄉低保對象和特困供養人員由縣民政部門提供補貼對象名單。各縣扶貧、民政、殘聯等相關業務部門于每年保費征繳期內及時向同級醫保管理經辦機構及稅務部門分別提供下年度補貼對象名單。

第三章 基金籌集管理和使用

第十四條  城鄉居民基本醫療保險基金的籌集

1、參保居民個人繳納的醫療保險費；

2、各級財政補助資金；

3、基金利息收入；

4、社會資助資金；

5、其它收入。

第十五條  按照征繳職能劃轉，稅務部門負責醫療保險費的征收管理，城鄉居民應繳納的醫療保險費，采取政府統一組織、多方協作配合、稅務部門集中征收或者委托代辦等方式征收。各縣市區政府負責組織好鎮（辦）政府配合稅務部門做好轄區內城鄉居民基本醫療保險資金的籌集工作，并足額落實縣級財政補助資金。市級財政部門負責本級城鄉居民基本醫療保險財政補助資金的及時足額落實。禁止以各種理由減少、抽逃、挪用、壓延各級城鄉居民基本醫療保險補助資金。

第十六條  城鄉居民基本醫療保險基金實行收支兩條線，納入市財政專戶統一管理，?？顚Ｓ?，分賬核算，不得擠占挪用?；鸸芾韲栏癜凑罩惺∮嘘P城鄉居民基本醫療保險基金管理規定執行，由市級財政部門負責?；鹗褂糜墒?、縣兩級城鄉居民基本醫療保險管理經辦部門負責?；鹬Ц队舍t療保險經辦機構申請，財政部門核準后撥付，醫療保險經辦機構定期向醫保行政部門報送醫?；痤A算執行情況。

第四章  定點制度與醫療保險費用結算

第十七條  城鄉居民基本醫療保險實行定點醫療機構和定點藥店制度。凡經各級衛生健康行政主管部門核發執業許可證的醫療機構（醫院、衛生院、門診部、衛生所/室、社區衛生服務中心或站所）和經各級市場監管主管部門核發藥品經營許可證的醫藥銷售單位，愿意承擔城鄉居民基本醫療保險服務的，可向定點醫藥機構評估小組辦公室申請，定點醫藥機構評估小組辦公室組織相關人員評估確認。

第十八條  醫療保險經辦機構與評估確認的定點醫藥機構簽訂包括服務范圍、服務內容、服務質量、醫療費用支付標準或藥費結算辦法、醫療費用或藥費審核與控制等內容的服務協議，明確規范雙方的責任、權利和義務。

第十九條  一級及以上定點醫療機構應成立專門醫療保險管理機構（醫院醫?？疲?，配備專職管理人員，其他定點醫療機構和定點藥店應配備專（兼）職管理人員，與醫療保險經辦機構共同做好醫療保險服務管理工作，審核醫療保險參保人員社會保障卡（居民健康卡）和各項醫療費用，并按要求及時準確提供、填報有關信息和報表等。

第二十條  醫療保險經辦機構對市級統籌地區內定點醫療機構參保居民發生的住院費用、門診大額慢性病及一般門診統籌等費用，實行“總量控制下的復合式結算辦法”，具體結算辦法在醫療保險經辦機構與定點醫療機構簽訂醫療服務協議時予以明確。

第二十一條 定點醫療機構、定點藥店與醫療保險經辦機構每月申報一次，在協議規定期限內支付應付醫療費用總額的95%，其余5%留待年終綜合考核后按考核規定予以支付。

第五章  基本醫療保險待遇

第二十二條  參保城鄉居民按自然年度享受醫療保險待遇。

第二十三條  城鄉居民基本醫療保險用藥統一執行《國家基本醫療保險工傷保險和生育保險藥品目錄》（2019版）（以下簡稱《藥品目錄》）?！端幤纺夸洝分械募最愃幤焚M用按基本醫療保險政策規定報銷，乙類藥品總費用在1500元（含1500元）以內個人先自付10%，1500元—5000元（含5000元）個人先自付20%，5000元以上個人先自付35%（分段計算）。國家談判藥品總費用按乙類藥品規定辦法報銷。

中藥飲片及藥材費用除《藥品目錄》規定不予支付的品種外，剩余部分按基本醫療保險政策規定支付。

第二十四條  定點醫療機構應嚴格遵守《藥品目錄》規定，堅持因病施治，合理用藥。使用目錄之外的藥品，應征得患者或家屬同意并簽字。

第二十五條  材料費用個人先自付比例按下表規定執行（分段計算）。

材料費總費用（元）	個人先自付比例（%）
1萬以下（含1萬）	20
1萬-5萬（含5萬）	30
5萬以上	50

（以上材料中門診血液透析及濾過除外，門診血液透析、濾過使用的材料僅限透析器、濾過器及一次性血路管道）。

第二十六條  參保城鄉居民住院在基本醫療保險政策范圍內1000元以上（含1000元）的大型醫療檢查檢驗項目費用，按下表規定的比例先行自付后，剩余部分按基本醫療保險政策規定報銷（非分段計算）：

檢查費（元）	個人先自付比例（%）
1000—3000（含3000）	30
3000-8000（含8000）	40
8000以上	50

第二十七條  醫療服務設施（床位費）可納入醫療保險報銷范圍的最高標準確定為：三級32元/床·日，二級25元/床·日，一級（含社區衛生服務中心、鎮衛生院）18元/床·日。

第一部分  住院醫療保險待遇

市級統籌區內住院醫療保險待遇

第二十八條  參保城鄉居民在定點醫療機構需住院治療時，持本人社會保障卡(居民健康卡）在定點醫療機構醫?？妻k理住院手續。出院時，除個人自付部分（起付金、自付比例金、自費藥品費、自費項目等費用）外，其余可納入醫療保險報銷范圍費用由基本醫療保險基金按相關政策規定報銷，用社會保障卡（居民健康卡）直接結算。

第二十九條  參保城鄉居民因患疾?。ú》N支付疾病除外）在市級統籌區域內定點醫療機構住院可納入醫療保險報銷范圍的醫療費用按下表規定予以報銷。

第三十條  城鄉居民患下列疾?。ê喎Q病種支付疾?。┳≡褐委?，醫療費用限額和基金報銷限額按以下標準執行(僅限市級統籌區內）：